Inschrijfformulier

Lidmaatschap per:
Voornaam:
Achternaam:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats
Telefoon:
Mobiel:
Email:

Ben je ook nog lid van een andere videoclub ?
Ja Nee

Zo ja, welke videoclub ?